Cum explică medicul șef al UPU-SMURD Constanța, dr. Rodica Tudoran, aglomerația din Urgență și ce soluții sunt pentru schimbarea atitudinii cadrelor medicale

Nemulțumirile care vin din partea cetățenilor care au nevoie de serviciile din cadrul UPU – SMURD Constanța sunt multe și majoritatea sunt legate de timpii de așteptare mari până când beneficiază de consult de specialitate. Pacienții reclamă și comportamentul personalului care câteodată lasă de dorit într-un spațiu în care empatia ar trebui să fie cuvântul de ordine. Am stat de vorbă cu dr. Rodica Olimpia Tudoran, medicul şef al UPU – SMURD din cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgență Constanţa care ne-a explicat cum se poate îmbunătăți activitatea din cadrul unității pe care o coordonează de 17 ani, în condițiile reclamațiilor tot mai dese legate de timpii de așteptare mari, de atitudinea personalului și de lipsa de empatie: „Cei care stau și așteaptă patru sau cinci ore de regulă sunt non-urgențe sau sunt cazuri care se pot rezolva și în altă parte decât la noi”, spune coordonatorul UPU Constanța.

Peste 13.000 de pacienți s-au prezentat numai în luna ianuarie la UPU SMURD Constanța. Media zilnică a prezentărilor este de 400 de pacienți în 24 de ore, un număr extrem de mare, în condițiile în care activitatea personalului medical angajat este organizată în program de ture de 12 ore asigurate de un număr de 4-5 medici și 13-15 asistenți medicali, care trebuie să deservească și zona de urgențe pediatrice.

Medicul șef al UPU – SMURD susține că majoritatea celor care reclamă aspecte legate de timpii mari de așteptare sunt pacienți care nu au o urgență medicală, au probleme de sănătate minore care ar putea fi rezolvate mai simplu la cabinetele medicilor de familie. Aceștia aglomerează urgența spitalului în speranța că vor fi tratați mult mai repede.

1. Cum este organizat serviciul de triaj în cadrul Unității de Primiri Urgențe și de ce timpii de așteptare sunt atât de mari?

UPU-SMURD este organizată și funcționează în conformitate cu Ordinul 1706/2007 actualizat.

Există un protocol național de triaj, este un ordin de ministru comun al Departamentului pentru Situații de Urgență și al Ministerului Sănătății care stabilește cum se organizează triajul. Triajul este unic pentru toți pacienții care se prezintă în UPU indiferent de mijlocul de prezentare (cu mijloace proprii/ambulanță/SMURD) și indiferent de vârstă.

Eu consider că pacienții care vin cu mijloacele proprii, din orice localitate, au aceleași drepturi ca și cei care vin cu ambulanța, din Constanța și cu mai mulți aparținători. Și la noi există două uși, pe una dintre ele merge direct în resuscitare și a doua este pentru persoane care vin cu mijloace proprii. Când urgența este critică, se intră direct în resuscitare. Aici timpul de așteptare este de sub un minut, intră direct acolo și este înregistrat în sistem.

Singurul criteriu de triaj care diferențiază este gravitatea. 

Asistentul medical care își desfășoară activitatea în triaj evaluează și clasifică pacienții în vederea stabilirii priorității și a nivelului de asistență medicală necesar, conform Ordinului 443/2019 (Protocol Național de Triaj) cu modificările și completările ulterioare. Asistenta de triaj este o asistentă instruită, cu mulți ani de experiență în spate. Nu toată lumea face acest lucru. Nu se pune medic în triaj pentru că acesta are tendința de a consulta pe loc.

Nicăieri în lume nu se întâmplă să facă triajul decât asistentul. Asistentul de triaj deține un aparat de triaj care monitorizează tensiunea, alură ventriculară, pulsoximetrie, temperatură. Deci, se știe din start cu ce se lucrează. În special asistenta de triaj îi monitorizează pe cei care au timpi de așteptare mai mari.

Asistenții de triaj se schimbă la patru ore.

Pacienții care vin în UPU văd mult personal în zona de registratură, însă fiecare are activitatea lui: avem o asistentă de triaj, asistenta socială, mai sunt și operatorii și registratorii medicali. În plus, acolo, sunt și cele două xeroxuri și toți asistenții, atunci când pleacă pacienții acasă, vin și își fac copii pe care le dau acestora.

În momentul în care este mai aglomerat, unul dintre operatori intră și introduce datele pacienților care se prezintă în UPU, în calculator.

Reamintesc că noi suntem Unitate de Primiri Urgențe, persoanele care nu vin pentru o urgență medicală sunt cele care stau și așteaptă. Reclamațiile sunt de la non-urgențe și de la persoanele încadrate în non-verde, de la persoane care vin de la alte spitale unde nu li se face nimic pentru că este mai ieftin să fie trimise la Spitalul Județean Constanța.

2. Deși triajul pentru copii ar trebui să fie gestionat separat, în prezent aceștia sunt înregistrați în același loc cu adulții și cu persoanele aduse cu ambulanța. De ce se întâmplă acest lucru?

Nu se poate face triaj diferit pentru copii, triajul este unic, asistenta de triaj știe tot ceea ce a făcut, așa spune legea. Nu poți ține două evidențe, e ca și cum ai ține contabilitate dublă.

Copilul care este urgență intră direct în resuscitare, avem o zonă specială pentru cazul critic pediatric. Anul acesta am avut foarte mulți pacienți copii.

În luna ianuarie, la UPU Constanța s-au prezentat 13.242 pacienți din care 8.875 de adulți și 4.361 de copii. Dintre aceștia au rămas internați 2.988 de pacienți din care 2.239 de adulți și 749 de copii.

3. Sunt pacienți care acuză faptul că au stat în UPU peste cinci ore. Este normal acest lucru și cum îl explicați?

Așa cum este specificat în Protocolul Național de Triaj, „așteptarea este sau poate deveni cel mai supărător element, pe care anumiți pacienți îl acceptă cu multă greutate, fiind generator de situații conflictuale și dificil de soluționat”.

Din triaj pacienților li se spune care este codul în care sunt încadrați și cât ar putea sta până vor fi văzuți de un cadrul medical. Cinci ore în triaj stai dacă nu ai nimic! Am liste cu pacienți care vin în fiecare zi. Sunt persoane care vin, dacă nu zilnic, cel puțin de două-trei ori pe săptămână în Urgență. Mai sunt și persoane care nu au nicio problemă, sau cazuri sociale pe care le cunoaștem.

Există și un alt tip de persoane care vin în urgență pentru că vor să își facă analizele pentru angajare și nu au mers la medicul de familie pentru acest lucru, au preferat să vină aici. În mod sigur aceștia au stat și au așteptat.

Pentru codul alb legal sunt 240 de minute maxim de așteptare. Dar nu se ajunge niciodată la timpii maximi.

Se face totuși o confuzie: este timpul de triaj, mai apoi timpul până la primul consult medical – în funcție de cod.

Sunt situații când sunt mai mulți pacienți de cod verde decât poți să vezi fizic, ca medic. 60% dintre cei care sunt încadrați la codul verde pot fi văzuți de medicul de familie dacă s-ar duce acolo. Sunt bolnavi care vin pentru că pur și simplu îi doare capul.

Vă dau un exemplu al unei persoane care a venit la ora 2 noaptea, îmbrăcată impecabil și i-a spus medicului că are sindrom de burnout. Medicul i-a spus că nu o poate ajuta în urgență, iar replica a fost „că nu pleacă de aici până nu îi face toate analizele. Dacă are ceva?”.

Jumătate dintre cei care se prezintă și au astfel de manifestări sunt persoane care au depresii, probleme psihice – dar nu vor să le admită sau pur și simplu vor să își facă niște investigații.

Cei care vin aici vor să fie tratați repede. Nimeni nu înțelege că UPU nu înseamnă repede și pe loc pentru toți pentru că nu se poate face acest lucru. Noi trebuie să prioritizăm pacienții, în funcție de urgență. Și la investigații prima dată îi trimitem pe cei cu cod roșu, cazurile grave, copii în stare gravă. Câteodată am șapte CT-uri de făcut pe codul galben, dar dacă între timp vine un pacient cu cod roșu, merge înainte.

Toate investigațiile durează. Nu pot spune că au stat în urgență și nu li s-a făcut nimic. Sunt consultați, li se fac investigații, li se monitorizează starea, sunt supravegheați medical, se analizează toate aceste investigații care se concretizează într-un diagnostic.

În concluzie, cei care stau și așteaptă patru sau cinci ore de regulă sunt non-urgențe sau sunt cazuri care se pot rezolva și în altă parte decât la noi.

Cei care rămân în urgență timp îndelungat, până se definitivează investigațiile paraclinice, de laborator și imagistice, nu au stat în urgență, ci au fost tratați în urgență.

Ce nu realizează pacienții este că în timpul în care stau li se administrează tratament, sunt consultați, li se fac analize de sânge, uneori se repetă unele investigații – pentru că acesta este protocolul medical – și mai apoi se ia decizia de către un specialist, dacă pacientul va fi internat sau nu.

4. Câți oameni lucrează în cadrul Unității de Primire Urgențe Constanța?

Activitatea personalului medical angajat UPU-SMURD este organizată în program de ture de 12 ore asigurate de un număr de 4-5 medici și 13-15 asistenți medicali, incluzând și zona de urgențe pediatrice.

Urmează să scoatem la concurs șapte posturi de medici specialiști medicină de urgență. Nu am putut face angajări până acum pentru că posturile au fost blocate.

În Urgență, pe tură avem unul sau doi pediatri – depinde de situație, dar de regulă avem un pediatru ziua și doi noaptea. Urgentiști pot să am patru pe tură, uneori trei: unul este pe cod roșu, unul pe cod galben și doi sunt pe cod verde. Cine este pe cod galben face și trauma pediatrică, cei de pe verde fac și trauma adulților.

5. Există pacienți care acuză faptul că atitudinea cadrelor medicale din cadrul UPU este una care lasă mult de dorit: nu există empatia pentru pacienți, comportamentul și tonul folosit cu pacienții nu sunt cele potrivite. Cum comentați acest aspect?

Sunt situații și situații. Tot personalul din UPU face instruiri. De ani de zile am cerut să ni se ofere posibilitatea de a face cursuri de comunicare și gestionare a conflictelor cu personalul, în special cu cei din front line.

Am făcut cursuri interne cu asistenții medicali, infirmierii, dar urmează să ținem și alte cursuri de comunicare. Toți cei din Urgență vor beneficia de această instruire specializată, inclusiv cei din județ.

Nimeni nu vine la serviciu cu intenția de a vorbi urât sau de a certa. De aceea am schimbat programul asistenților de triaj la patru ore, de aproximativ trei ani.  Am observat că după patru ore, asistentul de triaj este epuizat.

În triaj avem și o asistentă socială – care prin natura lor sunt persoane mai blânde – și deseori acestea ajută pe partea de comunicare cu aparținătorii.

O situație conflictuală apare atunci când cineva cere ceva care nu i se poate oferi pe loc. Persoana nu va fi niciodată mulțumită cu explicația „va trebui să mai așteptați pentru că avem un accident de circulație cu 10 oameni”

6. Care este semnificația codurilor existente în UPU?

Codurile pentru fiecare pacient se dau de asistentul de triaj. Acest cod nu este unul bătut în cuie, este unul dinamic. Starea pacientului, spre exemplu, se poate agrava și se modifică codul din verde în galben sau chiar roșu, depinde de situație.

Un cod de triaj se reevaluează în permanență, la o oră, în măsura timpului disponibil al asistentului de triaj.

După încadrarea pacienților în unul dintre cele cinci nivele de triaj (roșu, galben, verde, albastru sau alb), aceștia sunt fie preluați imediat de către medicii de gardă din UPU sau sunt îndrumați către spațiul de așteptare din zona de triaj, funcție de codul de urgență alocat:

• Cod roșu (resuscitare) – preluare imediată (0 min)
• Cod galben (critic) – preluare în maxim 15 min
• Cod verde (urgent) – preluare în maxim 60 min
• Cod albastru (non-urgent) – preluare în maxim 120 min
• Cod alb (consult) – 240 minute.

Protocol triaj

7. Care este media zilnică a pacienților care se prezintă în Urgență?

Adresabilitate în UPU este foarte mare, depășind 400 prezentări în 24 ore. Am avut 502 de prezentări timp de câteva zile, între 2 – 5 ianuarie 2024.

Dintre aceștia numai 25 -30 % necesită internare în SCJU Constanța. Vara este cel mai grav, avem peste 500 de prezentări. Sunt situații în care avem 20-30 de cazuri în 60 de minute, dar și momente ale zilei când sunt doar doi pacienți pe oră.

Pacienți foarte mulți vin în jurul orei 14.00 – 15.00 și seara între 17.00 și 19.00. Lunea este cel mai rău pentru că sâmbăta și duminica nu sunt cabinete deschise, medicii de familie nu au permanență. În plus, pacienții nu merg la medicul de familie.

Parcursul este acesta: pacientul este văzut, evaluat, vedem ce tratament are nevoie, i se recoltează analize, îl trimitem să facă ce investigații imagistice are nevoie, consolidăm un diagnostic și mai apoi vedem dacă e de trimis acasă cu rețetă.

Dacă nu e de trimis acasă și eu ca medic consider că trebuie văzut și de un specialist, cer consult de specialitate și din Spital, de pe secție coboară, în funcție de necesități, internistul, neurologul, chirurgul. Specialistul merge mai întâi să îi vadă pe cei de pe cod roșu, mai apoi galben și mai apoi verde. Majoritatea prezentărilor sunt pe cod verde.

UPU Constanța

Cetățenii nu realizează un lucru: urgența este pentru urgențe!

Există sistemul ambulator unde pacienții au aceleași drepturi și beneficii, unde totul este gratuit, dar trebuie să se programeze. Medicina costă. La noi în Urgență este totul gratuit, nici măcar nu întrebăm oamenii dacă sunt asigurați pentru că toată lumea este egală în fața urgenței și a bolii.

Singurul criteriu de triere este gravitatea cazului.  

Pacienții trebuie să înțeleagă că investigațiile care se fac în urgență, se fac în dinamică. Spre exemplu, pentru sindroamele coronariene acute – durerile în piept – se fac două tropoline la interval de patru – șase ore ca să putem spune dacă pacientul poate pleca acasă și este în siguranță dacă îl lăsăm să plece. Nu putem interna pe toată lumea.

8. Ce credeți că ar trebui făcut pentru a îmbunătăți serviciile oferite pacienților în cadrul Unității de Primire Urgențe?

Cred că ar trebui dezvoltat sistemul de medicină de urgență nu numai în Spitalul Județean Constanța. Toate celelalte spitale ar trebui să accepte că atunci când ai un Compartiment de Primire -Urgențe sau o Cameră de Gardă trebuie să poți să asiguri pacienților care se prezintă acolo un minim de investigații, de examinări medicale care să le facă acolo.

Unele cazuri pot fi rezolvate local dacă s-ar urmări dezvoltarea și celorlalte compartimente de primiri urgențe din județ. Nu e posibil ca să poți face radiografii după ora 13.00 doar aici la Constanța, să ai Computer Tomograf – dar să nu îl folosești decât două zile pe săptămână – cum este cazul Mangaliei.

Și noi tot pe un contract al spitalului cu un alt furnizor lucrăm la ora actuală, sperăm să avem și noi propriul serviciu de imagistică. Din câte știu la Medgidia s-au făcut eforturi în acest sens și au au achiziționat un computer tomograf. Totul ține foarte mult și de organizarea internă a unităților sanitare din județ.

Unitate de Primiri Urgențe Constanța