Interviu cu medicul dermatolog constănțean Ramona-Elena Munteanu-David: Pielea reflectă ceea ce este pe interior, este oglinda noastră!
Sănătate
Ramona-Elena Munteanu-David, medic primar dermato-venerologie, a vorbit, în cadrul unui interviu acordat Ziarului Amprenta, despre cele mai frecvente afecțiuni cu care se confruntă pacienții, dar și despre bolile cronice ale pielii. Ea a subliniat rolul major al stresului, al alimentației nesănătoase și al oboselii cronice în agravarea problemelor dermatologice, menționând că pielea reflectă starea internă a organismului. Unul dintre cele mai întâlnite mituri în rândul pacienților este că alunițele nu trebuie îndepărtate. Dr. Munteanu-David atrage atenția că monitorizarea periodică și, la nevoie, excizia preventivă a alunițelor suspecte pot preveni apariția melanomului și a metastazelor.
Ramona-Elena Munteanu-David este absolventă a Facultății de Medicina Generală, promoția 2004-2010. În urma examenului de rezidențiat a ales specializarea Dermato-venerologie, din anul 2011 începând stagiul în București, urmând ca ulterior să revină în Constanța. Din 2015, este medic specialist, iar din 2023 – medic primar. Ramona-Elena Munteanu-David este membru al European Academy of Dermatology and Venereology și al Societății Române de Dermatologie, fiind pasionată de dermato-chirurgie și dermato-pediatrie.
1. Care sunt cele mai frecvente afecțiuni dermatologice cu care se prezintă pacienții în cabinet?
În ultimii ani, atenția mea s-a îndreptat mai mult către patologia tumorală, dermato-chirurgia, dar și către sfera pediatrică, astfel încât pot zice că, în momentul de față, cei mai multi pacienți care ajung la mine sunt pacienți cu diferite tumori benigne/maligne (nevi, carcinoame bazocelulare și spinocelulare, melanoame, chisturi, lipoame, veruci, papiloame).
În dermato-pediatrie cele mai frecvente cazuri sunt dermatita atopică, diferite eczeme, malformații congenitale, inclusiv patologie tumorală. Bineînțeles că, pe lângă acestea, există un val mare de pacienți cu afecțiuni cronice precum psoriazis, acnee, căderea părului, afecțiuni ale unghiilor, boli autoimune, cea mai frecvent întâlnită fiind lupusul. În dermatologie există peste 3.000 de afecțiuni, însă pot spune că partea tumorală și pediatrică sunt mai apropiate sufletului meu.
2. Cât de mult influentează stresul și stilul de viață sănătatea pielii?
Stresul reprezintă unul din factorii principali în declanșarea sau accentuarea leziunilor cutanate. Împreună cu o alimentație necorespunzătoare și bogată în zahăr și gluten, în asociere cu oboseala cronică, sunt 3 factori majori ce influențează extrem de mult evoluția afecțiunilor dermatologice. Vorba mea este “suntem ceea ce gândim, suntem ceea ce mâncăm”, iar pielea noastră, fiind cel mai mare organ, reflectă ceea ce este pe interior, adică este oglinda noastră.
Organismul ne oferă niște indicii prin apariția leziunilor cutanate, pe care trebuie doar să le punem în context clinic, pentru a găsi într-adevăr, cauza principală. Se întâmplă, nu de puține ori, să investigăm pacientul și analizele să fie bune, iar partea de somatizare să fie, de fapt, cauza problemelor. Există foarte multe tratamente locale, de la creme la loțiuni, emulsii, unguente, seruri, pomadă, etc., dar ele tratează exteriorul, nu și sursa problemei.
3. Ce mituri legate de îngrijirea pielii întâlniți cel mai des?
Cel mai frecvent mit pe care îl întâlnesc zilnic în cadrul cabinetului este acela că alunițele nu trebuie scoase. O monitorizare dermatoscopică periodică (verificarea alunițelor) ne ajută să detectăm alunițele care au risc de a se transforma în nevi displazici sau chiar melanoame. Este mai bine să scoatem din timp o aluniță suspectă sau o aluniță care este pe zona de frecare (curea/sutien) sau pe zona fotoexpusă. În timp, alunițele pot suferi modificări și, din celulele modificate la nivel cutanat, următorul pas este migrarea către alte organe (cel mai frecvent osos, cerebral, hepatic) – acestea se numesc metastaze, iar procesul de metastazare are loc foarte rapid, cel mai frecvent în câteva luni de zile.
Dacă pacientul a apucat să scoată alunița înainte ca aceasta să devină periculoasă sau să metastazeze, este cu atât mai bine, întrucât celulele cu potențial oncogen au fost înlăturate. Însă dacă pacientul se prezintă târziu la medic, când acea aluniță a apucat să metastazeze, conform protocolului, orice aluniță se trimite la examen histopatologic, și pacientul este îndrumat către oncologie pentru investigații de specialitate. Deci, o verificare periodică a alunițelor este necesară pentru sănătatea pielii și scoaterea alunițelor cu potențial oncogen. Evident, se ține cont de istoric (dacă pacientul a avut cazuri de cancer de piele în familie sau chiar el a avut în istoric cancer de piele), număr de alunițe, alunițe nou apărute/traumatizate, fototip cutanat.
Orice aluniță recent apărută sau o aluniță veche care, în timp, își schimbă caracteristicile (marginile, conturul devin neregulate, haotice, crește rapid în dimensiune, prezintă fuga de pigment (alternanța dintre pigment deschis și închis, colorare neuniformă), a fost traumatizată, sângerează sau orice alt simptom, este bine ca pacientul să se prezinte la medicul dermatolog pentru evaluarea aluniței și excizia ei cu trimiterea la examen histopatologic. Ținem cont că, la gravide și copii, alunitele cresc, pentru că automat crește și rețeaua melanocitară, deci acestea reprezintă particularități, dar monitorizarea tot este o necesitate.
4. Cum a evoluat dermatologia în ultimii ani? Tehnologii sau tratamente noi care v-au impresionat?
Dermatologia, și în general medicina, evoluează constant și într -un ritm rapid. Tocmai de aceea există multe cursuri de formare profesională, congrese, simpozioane, mese rotunde, pentru ca medicii să afle noutățile și, implicit, pentru a împărtăși din experiența lor cu alți colegi. În ultima decadă au apărut multe opțiuni în sfera terapiei biologice pentru pacienții cu psoriazis, dermatită atopică, artită psoriazică, iar în noile ghiduri de anul trecut au fost aprobate prin ordin MS din Monitorul Oficial, cu decontare CAS, terapii biologie pentru pemfigus vulgar si hidradenita supurativă, 2 afecțiuni mai rar întâlnite, dar cu un impact psiho-emoțional major.
Laserele, atât pe partea ablativă (tumori benigne cutanate, veruci, papiloame), cât și partea vasculară (angioame, malformații vasculare cutanate) sau tattoo removal/ epilare progresiv definitivă, au luat o amploare semnificativă, și ne ajută în simplificarea anumitor proceduri.
PRP-ul sau plasma îmbogățită de trombocite se folosește din ce în ce mai frecvent nu doar pe partea estetică, ci și în afecțiuni precum alopecie, cicatrici post-acneice, melasmă. Pentru cicatricile atrofice, combinația dintre subcizie și acid hialuronic, iar pentru cele keloide injectările intralezionale și plasturii cu silicon ajută din ce în ce mai mulți pacienți.
Terapii noi sunt aduse și în țara noastră, iar acolo unde avem indicație, dar medicamentul respectiv nu se găsește în țară, cu rețetă de la medicul specialist, se poate achiziționa din țări învecinate de fel, de pe anumite site-uri medicale speciale. Evident, este necesar un consult inițial pentru a stabili ce plan terapeutic se pretează în cazul fiecărui pacient și, să nu uităm, lucrăm cu “pielea pacientului”, rezultatele finale fiind influențate și de reactivitatea pielii noastre.
5. Care a fost cel mai neobișnuit sau provocator caz medical cu care v-ați confruntat?
Cazuri provocatoare îmi place să spun că am zilnic, datorită faptului că dermatologia este complexă, având, pe lângă piele, și patologia unghiilor, părului, mucoasa genitală și orală. Utimele 3 cazuri care îmi vin acum în minte este cazul unui copil cu o alopecie severă cu debut de aproximativ un an, tratată cu diferite soluții, analize în parametri, părinți îngrijorați care au fost la mai mulți medici în prealabil; de fapt copilul își smulgea singur firele de păr pe fond emotional (schimbase școala și nu reușea să se adapteze noului mediu) – poartă numele de tricotilomanie.
Un alt caz recent este tot de săptămâna trecută, un pacient cu cancer invaziv, ulcerat, de limbă, tratat în trecut de lichen plan, evident fără succes terapeutic, pe care l-am biopsiat, deoarece era evident că problema lui era mult mai serioasă. Ulterior l-am îndrumat către oncologie și chirurgie BMF, conform protocolului.
Un alt caz recent este cel al unei paciente cu leziuni la nivelul scalpului, cu un neoplasm mamar în istoric, iar acele leziuni cutanate s-au dovedit a fi metastaze (histopatologic) cu punct de plecare neoplasmul de sân.
6. Ați avut vreodată un diagnostic care s-a dovedit a fi complet diferit față de ceea ce părea inițial?
Este o vorbă în popor, cât se poate de adevarătă: numai cine nu muncește nu greșeste. În medicină, de multe ori nu este suficientă doar consultația. Însă consultația, împreună cu dermatoscopia, investigații de laborator în anumite cazuri și examenul histopatologic, oferă tabloul corect și complet pentru un diagnostic clar.
Dermatologia fiind foarte complexă, cu leziuni care pot evolua de la o zi la alta, majoritatea având roșeață, mâncărime, fără un tablou clinic complet este dificil de a încadra într-o anumită afecțiune acele leziuni.
Am pacienți care îmi trimit pe whatsapp o poză și mă întreaba ce este și ce să aplice. De cele mai multe ori pacientul trebuie văzut la cabinet pentru ca altfel, din dorința de a ajuta, există posibilitatea să facem mai mult rau, și atunci le explic că dermatologia este “pe văzute”. Deci consultația, examinarea clinică și/sau dermatoscopică, plus/minus analize de laborator (mai ales în cazul afecțiunilor cronice) și examenul histopatologic pun un diagnostic de certitudine.
7. Care sunt greșelile frecvente pe care oamenii le fac în îngrijirea pielii?
Nu știu daca se pot numi greșeli, ci mai degraba dorința de a face bine dar fără informare în prealabil. Sunt multe informații care circulă pe platformele de socializare, multe din ele nu se pretează pentru anumite afecțiuni, sau, cum se zice în popor, ce-mi priește mie poate să nu priască altuia.
Cred că în acnee se fac multe greșeli, combinații care au rolul sa dezechilibreze ph-ul cutanat sau să sensibilizeze pielea. De asemenea, lipsa folosirii cremei SPF cred ca este o greșeală majoră, mai ales că, în ultimii ani, văd zilnic în cabinet cazuri de cancer de piele.
8. Care sunt primele semne care ar trebui să ne atragă atenția la o aluniță?
Alunițele recent apărute, istoricul personal sau în familie de cancer cutanat, dar și creșterea în dimensiune a unei alunițe noi, marginea și conturul neregulate, alternanța dintre pigment deschis și închis sunt semnale de alarmă care ar trebui să aducă pacientul la medicul dermatolog. Dacă o aluniță este traumatizată, la fel, trebuie evaluată dermatoscopic și, dacă se impune, excizie chirurgicală și examen histopatologic.
Am mulți pacienți care îmi dau mesaj în week-end, foarte panicați, că au traumatizat o aluniță și au citit pe internet că trebuie să o scoată în 24 ore. Este clar că trebuie văzută cât mai repede și evaluată, dar riscul unei alunițe traumatizate de a se transforma într-o aluniță canceroasă în 24 de ore este spre zero, deci de cele mai multe ori nu este cazul de urgență vitala, poate fi temporizată, îngrijită corespunzător și protejată, și văzută ulterior de medicul dermatolog. În cazul angioamelor intens vascularizate, deși sunt benigne, acestea pot panica pacientul și mai mult datorită sângerării impresionante, și aceste cazuri necesită anestezie locală și coagulare rapidă cu ajutorul radio/electrocauterului.
La un pacient care nu are istoric personal sau în familie de cancer cutanat, care nu are multe alunițe și care folosește fotoprotecție corespunzătoare, o evaluare dermatoscopică o dată pe an este suficientă. Dacă însă apar leziuni noi suspecte sau una din alunițele avute prezintă modificări, este indicat ca acele leziuni să fie evaluate dermatoscopic. În cazul pacienților cu istoric personal sau în familie de cancer cutanat, ce prezintă un număr mare de alunițe, care au job-ul afară, în soare, monitorizarea dermatoscopică ar trebui făcută la 6 luni, chiar mai des în anumite cazuri.
9. Cum trebuie să își îngrijească pielea persoanele cu tenul alb și cu multe alunițe?
Românii au de fel un fototip cutanat 3-4 (piele măslinie/tonuri brune, ochi căprui, păr șaten/brunet, se ard la soare la prima expunere sau se bronzează direct), astfel încât suntem relativ mai protejați decât locuitorii țărilor nordice, unde întâlnim preponderant un fototip cutanat 1-2 (piele foarte deschisă la culoare, cu pistrui, ochi deschisi, păr blond).
Persoanele cu fototip cutanat deschis și cu multe alunițe trebuie să respecte câteva criterii generale de bază, care nu mai sunt valabile doar lor, ci tuturor persoanelor, indiferent de fototip: expunerea să nu fie între orele cu indicele UV cel mai ridicat 11-17, să folosească creme SPF înainte de fotoexpunere, care, indiferent de brand, se reaplică la 2 ore.
Cremele obișnuite, cu filtre chimice, se aplică înainte de fotoexpunere cu 10-15 minute, cremele minerale, destinate copiilor sau pielii sensibile, intolerante, se pot aplica înainte de fotoexpunere, nefiind necesar niciun timp de așteptare până la fotoexpunere. De asemenea, purtarea de îmbrăcăminte cât mai lejeră, deschisă la culoare, pălării cu boruri largi, sunt aspecte la fel de importante.
10. Ce recomăndari aveți pentru a avea un ten sănătos, indiferent de vârstă?
În primul rând, genetica este un aspect pe care tindem să-l uităm de multe ori. Este important cu ce fel de genetică plecăm la drum. Pe lângă genetică, factorii de mediu (soarele, factorii toxici de lucru), alimentația, stresul, oboseala, sunt aspecte care pot influența pielea, pe care eu o numesc “oglinda noastră”. Fotoprotecția, alimentația sănătoasă, odihna, hidratarea, starea de bine psihic, influențează extrem de mult și pot ține un pic “buletinul”pe loc.
12. Cât de mult a crescut incidența cancerului de piele în ultimii ani? Se observă o scăderii a vârstei celor care sunt diagnosticați cu cancer de piele? Cremele cu SPF- cat de importante sunt și de ce ar trebui folosite zilnic, nu doar vara?
Incidența cancerelor cutanate a suferit o creștere în ultimii ani, tocmai datorită faptului că stratul de ozon s-a subțiat din cauza poluării, astfel încât radiațiile UVA și UVB sunt din ce în ce mai prezente pe suprafața pielii noastre. Melanomul, cancerul cel mai agresiv al pielii, nu a suferit modificări majore ale incidenței, însă este cunoscut faptul că melanomul afectează persoanele tinere, cu o incidență crescută între 35-50 ani, fiind “cancerul omului tânăr”.
Incidența mai crescută o avem în rândul cancerului bazocelular, cel mai noninvaziv cancer cutanat, cu prognostic bun și cu rata de metastazare foarte mică (de cele mai multe ori excizia chirurgicală și monitorizarea periodică fiind suficiente, iar în caz de recidivă se practică reexcizia tumorală). Cum soarele este printre factorii cei mai agresivi în declanșarea cancerelor cutanate, o fotoprotecție adecvată, indiferent de sezon, vine în ajutorul nostru.
13. Aveți o rutină personală de îngrijire a pielii pe care o respectați? Ne puteți împartăși câteva secrete?
Din fericire pentru mine, am o genetică destul de bună și nu pot spune că fac ceva în mod special. Fotoprotecția o pun pe primul plan. În rest, curățarea corespunzătoare (apa micelară, gelul de spălare) și o cremă hidratantă simplă. Cremele nu fac minuni, ele stau pe stratul cornos, superficial al epidermei, rolul cremei este să nu iasă apa din celulă.
Eu fac comparația dintre piele și un zid format din cărămizi, iar între aceste caramizi se afla cimentul dintre celule, cimentul intercorneocitar, care este tare. Acest ciment împedică absorbția cremei la nivelul dermului – acolo unde au loc procesele de îmbătrânire – unde se afla fibrele de colagen, elastina, reticulina. Deci cremele sunt bune, dar nu fac minuni și nu vor înlocui niciodata proceduri precum PRP, dermapen, acid hialuronic, toxina botulinică.
Recunosc că, de câțiva ani încoace, îmi fac injectări cu toxină, pentru că, lucrând cu mulți copii, mă deranja ridul dintre sprâncene și nu voiam să par încruntată în fața lor. Cu un retuș periodic, momentan mă simt mulțumită.
Citește și:
